IV 医療給付について

1. 療養の給付等

被保険者が病気やけがで医療機関を受診したとき、かかった医療費の1割(現役並み所得者は3割)を窓口で負担していただきますが、残りの9割(現役並み所得者は7割)は広域連合が医療機関や調剤薬局に対して支払います。

→ 一部負担金についての詳しい説明はこちら

 

(1)限度額適用・標準負担額減額認定証、限度額適用認定証

①限度額適用・標準負担額減額認定証

所得区分が非課税世帯(低所得者Ⅱもしくは低所得者Ⅰ)に該当する方は、事前にお住まいの市町村の担当窓口に申請すると「限度額適用・標準負担額減額認定証」が交付されます。
この認定証を医療機関に提示すると、医療費の窓口負担分が高額療養費の自己負担限度額までに、また入院時の食事代等が減額されます。

<限度額適用・標準負担額減額認定証(見本)> 表面

②限度額適用認定証

現役並みⅠ・Ⅱ(課税所得145万円以上690万円未満)に該当する方は、お住まいの市町村の担当窓口にて、申請により「限度額適用認定証」の交付を受けることができます。
医療機関で「限度額適用認定証」を提示していただいた場合、その医療機関で定められた上限額を超える額を支払うことはありません。

また、「限度額適用認定証」の交付を受けていない場合でも、お支払いされた医療費と所得区分の各限度額との差額分が、高額療養費として後日支給されます。

<限度額適用認定証(見本)> 表面

【高額療養費の自己負担限度額】

※1 < >内の金額は、過去12カ月の自己負担限度額を超えた給付を3回以上受けた場合、4回目以降の給付の際に適用されます。(多数回該当)

※2 計算期間(毎年8月1日から翌年7月31日)のうち、一般区分または住民税非課税区分であった月の外来の自己負担額の年間上限額は144,000円となります。

【入院時の食事代】

※1 指定難病患者の方は260円となります。

※2 低所得者Ⅰ・Ⅱの方が食費の軽減を受ける際、入院先の医療機関窓口で「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示を求められますので、事前に市町村の担当窓口で交付申請してください。

※3 申請月を含めた過去12カ月の入院日数が90日(低所得者Ⅱと判定された期間に限る)を超える場合、お住いの市町村担当窓口に入院日数のわかる医療機関の領収書等を添えて申請してください。
また、75歳になられた方や他都道府県からの転入等により新たに山梨県の後期高齢者医療制度の対象者となった方は、前の保険において低所得者Ⅱと判定されていた期間中の入院日数が通算できます。
なお、長期入院該当日は申請日の翌月1日となり、申請日から月末までは差額支給の対象となります。

 

【療養病床に入院する場合の食費・居住費】

※1 一部の医療機関では420円の場合があります。また指定難病患者は260円です。

※2 低所得Ⅰ・Ⅱの方は、【入院時の食事代】と同様の手続きが必要です。

※3 医療区分2・3の方(入院医療の必要性の高い方)及び指定難病患者は、過去12か月間の入院日数が90日を超えた際に160円となります。お住まいの市町村担当窓口へ入院日数の分かる病院の領収書等を添えて申請してください。

※4 医療区分2・3の方(入院医療の必要性の高い方)及び指定難病患者は100円です。

※5 指定難病患者は0円です。

(2)特定疾病療養受療証

医療費が高額となる特定疾病については、申請して認定されると「特定疾病療養受療証」が交付されます。
この受療証を医療機関に提示すると、特定疾病に係る医療費の自己負担限度額が、一つの医療機関につき月額1万円(75歳到達月は5千円)になります。

 【特定疾病とは】

  • 人工透析が必要な慢性腎不全
  • 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害または先天性血液凝固第Ⅸ因子障害
  • 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る。)

手続き
特定疾病に関する主治医の意見書を添付して、お住まいの市町村の担当窓口に申請してください。

→ 主治医の意見書の様式は、申請書書式ダウンロードのページにあります。

 

<特定疾病療養受療証(見本)> 表面

特定疾病療養受療証

 

2. 75歳到達月における自己負担限度額の特例

月の途中(2日から月の末日まで)で75歳になった方及び障害認定により資格取得した方について、後期高齢者医療制度に移行した月の医療費の自己負担限度額は、それまで加入していた健康保険と後期高齢者医療制度それぞれで2分の1となります。

 

3. 一部負担金の減免

過去1年以内の間に、災害などにより住宅や家財などに著しい損害を受けたり、事業の廃止などにより収入が著しく減少したりして、住民税が減免されるか生活保護法に規定する要保護者の状態となり、入院などによる一部負担金の支払いが困難なときは、申請して認められると一部負担金が減額または免除されます。

手続き

申請書に減免を受けようとする理由を証明する書類を添えて、お住まいの市町村の担当窓口に申請してください。

→ 一部負担金減免及び徴収猶予申請書の様式は、申請書書式ダウンロードのページにあります。

添付書類の例

 

4. 高額療養費の支給

外来や入院で1か月(歴月)に支払った医療費の自己負担額が高額となり、定められた限度額を超えた場合は、超えた額が「高額療養費」として支給されます。
所得区分ごとに、個人単位(外来)と世帯単位(外来+入院)それぞれに限度額が設定されています。
詳しくは、上記「高額療養費の自己負担限度額」をご覧ください。

※高額療養費の支給対象者のうち、口座が未登録の方には広域連合より勧奨通知を送付しております。

→ 高額療養費支給申請書の様式は申請書書式ダウンロードのページにあります

 

5. 療養費の支給


→ 療養費支給申請書の様式は申請書書式ダウンロードのページにあります


→ あはき療養費に係る受領委任制度について(施術管理者向け)

 

6. 訪問看護療養費の支給

医師の指示に基づき、被保険者が居宅において訪問看護ステーションの看護師などから訪問看護を受けたときは、原則として費用の1割(現役並み所得者は3割)を基本利用料として負担していただきますが、残りの9割(現役並み所得者は7割)は「訪問看護療養費」として広域連合が訪問看護事業者に支払います。

 

7. 移送費の支給

緊急やむを得ない理由により病院または診療所に移送されたときは、申請により広域連合が必要であると認めた場合に限り、「移送費」を支給します。
支給する金額は、当該移送に要した費用を限度とし、最も経済的な通常経路及び方法により移送された場合の費用により算定した額となります。

 

8. 高額医療・高額介護合算療養費の支給

同一世帯の後期高齢者医療制度の被保険者で、1年間(毎年8月1日~翌年7月31日)の医療費の自己負担と介護サービスの自己負担を合算した額が定められた限度額を超えたときは、申請により超えた額が「高額医療・高額介護合算療養費」として支給されます。

支給が受けられるのは
同一世帯内に、医療費と介護保険の両方の自己負担がある世帯が対象となります。

【高額医療・高額介護合算療養費の自己負担限度額】(年額)

※1 平成30年7月までは670,000円

※2 介護保険受給者が複数いる世帯は、限度額の適用方法が異なる場合があります。

9. 葬祭費の支給

被保険者が亡くなったとき、申請により葬祭を行った方に5万円が支給されます。

→ 葬祭費支給申請書の様式は申請書書式ダウンロードのページにあります

10. 新型コロナウイルス感染症に伴う傷病手当金の支給

→ 詳細はこちらをご覧ください。