IV 医療給付について

1. 療養の給付等

被保険者が病気やけがで医療機関を受診したとき、かかった医療費の1割(現役並み所得者は3割)を窓口で負担していただきますが、残りの9割(現役並み所得者は7割)は広域連合が医療機関や調剤薬局に対して支払います。

→ 一部負担金についての詳しい説明はこちら

 

(1)限度額適用・標準負担額減額認定証

所得区分が非課税世帯(低所得者Ⅱもしくは低所得者Ⅰ)に該当する方は、事前にお住まいの市町村の担当窓口に申請すると「限度額適用・標準負担額減額認定証」が交付されます。
この認定証を医療機関に提示すると、医療費の窓口負担分が高額療養費の自己負担限度額までに、また入院時の食事代等が減額されます。

<限度額適用・標準負担額減額認定証(見本)> 表面

【高額療養費の自己負担限度額】

所得区分 自己負担限度額(月額)
個人(外来) 世帯(外来+入院)
課税世帯 現役並み所得者
(負担割合は3割)
57,600円※3 80,100円+1%※1

4回目以降44,400円※2

一般
(負担割合は1割)
14,000円※4

年間上限:

144,000円

57,600円※3

4回目以降44,400円※2

非課税

世帯

低所得者
(負担割合は1割)
8,000円 24,600円
15,000円

※1 医療費が267,000円を超えた場合は、超えた分の1%を加算

※2 過去12ヵ月以内に3回以上、上限額に達した場合は、4回目から「多数回」該当となり、上限額が下がります。

※3 平成29年7月までは44,400円

※4 平成29年7月までは12,000円、年間上限なし

【入院時の食事代】

所得区分 食費(1食あたり)
課税世帯 現役並み所得者 360円※1
一般 360円※1
非課税世帯 低所得者Ⅱ 90日までの入院 210円※2
過去12か月で90日を超える入院 160円※3
低所得者Ⅰ 100円※2

※1 平成30年4月1日からは460円に変更となります。

※2 低所得者Ⅰ・Ⅱの方は、入院の際に「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要になりますので、事前に市町村の担当窓口に申請してください。

※3 長期入院該当の場合は申請が必要です。

過去12か月で入院日数が90日(区分Ⅱの減額認定証の交付を受けていた期間に限ります)を超える場合は、お住まいの市町村の担当窓口に入院日数のわかる病院の請求書・領収書などを添えて申請してください。なお、長期入院該当日は申請日の翌月1日となり、申請日からその月末までは差額支給の対象となります。
●平成26年8月1日からは、山梨県の後期高齢者医療制度に加入される前の保険期間における入院日数も90日の算定期間に含めることができるようになりました。
75歳になられた方や他都道府県からの転入等により、新たに山梨県の後期高齢者医療制度の対象となった方で、前の保険において区分Ⅱの減額認定証の交付を受けている期間のうち90日を超える入院期間がある場合は、入院日数のわかる病院の請求書・領収書、区分Ⅱの減額認定証の写しなどを添えてお住まいの市町村の担当窓口に申請してください。詳しくは、お住まいの市町村の担当窓口にお問合せください。

【療養病床に入院する場合の食費・居住費】

所得区分 食費(1食あたり) 居住費(1日あたり)
課税世帯 現役並み所得者 460円

一部医療機関では、420円の場合があります。

320円

(平成29年10月1日から370円)

一般
非課税

世帯

低所得者II 210円 320円
低所得者I 130円 320円
老齢福祉年金受給者 100円 0円

※医療区分2.3の方(入院医療の必要性の高い方)は平成29年9月30日までは居住費の負担はありませんが、平成29年10月1日から平成30年3月31日までの間は1日につき200円、平成30年4月1日からは1日につき370円に変更となります。

(2)特定疾病療養受療証

医療費が高額となる特定疾病については、申請して認定されると「特定疾病療養受療証」が交付されます。
この受療証を医療機関に提示すると、特定疾病に係る医療費の自己負担限度額が、一つの医療機関につき月額1万円(75歳到達月は5千円)になります。

 【特定疾病とは】

  • 人工透析が必要な慢性腎不全
  • 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害または先天性血液凝固第Ⅸ因子障害
  • 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る。)

手続き
特定疾病に関する主治医の意見書を添付して、お住まいの市町村の担当窓口に申請してください。

→ 主治医の意見書の様式は、申請書書式ダウンロードのページにあります。

 

<特定疾病療養受療証(見本)> 表面

特定疾病療養受療証

 

2. 75歳到達月における自己負担限度額の特例

75歳になる月は、後期高齢者医療制度に移行する前に加入していた健康保険と後期高齢者医療制度における自己負担限度額がそれぞれ2分の1となります。

 

3. 一部負担金の減免

過去1年以内の間に、災害などにより住宅や家財などに著しい損害を受けたり、事業の廃止などにより収入が著しく減少したりして、住民税が減免されるか生活保護法に規定する要保護者の状態となり、入院などによる一部負担金の支払いが困難なときは、申請して認められると一部負担金が減額または免除されます。

手続き

申請書に減免を受けようとする理由を証明する書類を添えて、お住まいの市町村の担当窓口に申請してください。

→ 一部負担金減免及び徴収猶予申請書の様式は、申請書書式ダウンロードのページにあります。

添付書類の例

減免の事由 添付書類
災害により、住宅や家財に著しい損害を受けたとき ・罹災証明書
・被災割合を証明する書類など
世帯主が死亡または長期入院したことにより、収入が著しく減少したとき ・収入を証明する書類(世帯員全員分)
給与証明書
売上金や必要経費等を確認できるもの
年金支給通知など
・長期入院の場合は医師の診断書
・事業廃止の場合は廃業届
・預貯金、借入金、資産等の状況を確認できる資料
事業の休廃止などにより、世帯主または被保険者の収入が著しく減少したとき
干ばつ、冷害、凍霜害などにより、世帯主の収入が著しく減少したとき

 

4. 高額療養費の支給

外来や入院で1か月(歴月)に支払った医療費の自己負担額が高額となり、定められた限度額を超えた場合は、超えた額が「高額療養費」として支給されます。
所得区分ごとに、個人単位(外来)と世帯単位(外来+入院)それぞれに限度額が設定されています。
詳しくは、上記「高額療養費の自己負担限度額」をご覧ください。

※高額療養費の支給対象者のうち、口座が未登録の方には広域連合より勧奨通知を送付しております。

→ 高額療養費支給申請書の様式は申請書書式ダウンロードのページにあります

 

5. 療養費の支給

治療用装具(補装具)  医師の診断に基づき、医療機関で作製した治療用装具(補装具)は、一旦その費用の全額を窓口で負担していただきますが、後日、申請により保険給付分(9割または7割)を支給します。
 一般診療  やむを得ない理由により保険証の提示ができなかったときは、医療費の全額を窓口で負担していただきますが、保険証を提示できなかったことがやむを得ないと認められるときは、保険給付分(9割または7割)を支給します。
 食事療養費差額  標準負担額減額認定を受けた方が、やむを得ない理由により減額認定証の提示ができず、減額認定証を提示できなかったことがやむを得ないと認められるときは、差額を支給します。
 海外診療  海外で診療を受けたときは保険証が使えないため、帰国後、申請により保険給付分(9割または7割)を支給します。
ただし、支給する金額は、同一の医療を国内において受けた場合に認められている医療費を限度とし、その金額に保険給付割合を乗じて得た額となります。領収書の金額を日本円に換算した金額にはなりませんのでご注意ください。
あん摩・マッサージ
はり・きゅう
(受領委任)
 償還払いが原則ですが、被保険者が療養費の受領を施術機関に委任する(受領委任)という形で、診療報酬請求と同様の取扱いをしています。制度上、正式に認められている方法ではありませんが、被保険者、保険者、施術機関それぞれの便宜を図るため、慣例的に行われています。


→ 療養費支給申請書の様式は申請書書式ダウンロードのページにあります

 

6. 訪問看護療養費の支給

医師の指示に基づき、被保険者が居宅において訪問看護ステーションの看護師などから訪問看護を受けたときは、原則として費用の1割(現役並み所得者は3割)を基本利用料として負担していただきますが、残りの9割(現役並み所得者は7割)は「訪問看護療養費」として広域連合が訪問看護事業者に支払います。

 

7. 移送費の支給

緊急やむを得ない理由により病院または診療所に移送されたときは、申請により広域連合が必要であると認めた場合に限り、「移送費」を支給します。
支給する金額は、当該移送に要した費用を限度とし、最も経済的な通常経路及び方法により移送された場合の費用により算定した額となります。

 

8. 高額医療・高額介護合算療養費の支給

同一世帯の後期高齢者医療制度の被保険者で、1年間(毎年8月1日~翌年7月31日)の医療費の自己負担と介護サービスの自己負担を合算した額が定められた限度額を超えたときは、申請により超えた額が「高額医療・高額介護合算療養費」として支給されます。

支給が受けられるのは
同一世帯内に、医療費と介護保険の両方の自己負担がある世帯が対象となります。

【高額医療介護合算療養費の自己負担限度額】(年額)

所得区分 後期高齢者医療制度+介護保険
課税世帯

現役並み所得者

(負担割合は3割)

67万円

一般

(負担割合は1割)

56万円

非課税世帯

低所得者

(負担割合は1割)

II

31万円

I

19万円

 

9. 葬祭費の支給

被保険者が亡くなったとき、申請により葬祭を行った方に5万円が支給されます。

→ 葬祭費支給申請書の様式は申請書書式ダウンロードのページにあります